四库全书 / 医藏 /

　　【按】一病一证之成，其病因每不一而足。本案示风之外，更有冷饮，外为风袭，内为饮遏，故见证较前案多一吐字，可见病人之证随时变化，决不就吾医书之轨范。而用药可加减，又岂非吾医者之权衡，观本方用生姜五片可知矣。 　　曹颖甫曰：此公系同乡高长佑先生之友。予因治其妻神经病，始识之。盖其妻饮食如故，但终日歌唱，或达旦不寐。诊其脉滑疾，因用丁甘仁先生法，用猪心一枚剖开，内藏辰砂二钱，甘遂二钱，扎住，向炭炉偎枯，将甘遂朱砂研成细末。一服而大下，下后安眠，不复歌唱矣。后以十全大补汤收膏调之，精神胜于未病时。附录之，以资谈助。 　　桂枝汤证其四（附列门人治验） 　　谢先生三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沈而浮。大论曰：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。本证似之。 　　川桂枝钱半大白芍钱半炙甘草钱半生姜二片红枣四枚六神曲三钱谷麦芽炒各三钱赤茯苓三钱 　　【按】谢君先是应友人宴，享西餐，冰淋汽水，畅饮鼓腹。及归，夜即病下利。三日不解，反增剧。曾投轻剂乏效。愚则依证治之，虽三伏之天，不避桂枝。 　　服后果表解利稀，调理而瘥。 　　本案不吐而下利，又异于前案，所谓证有变化是也。吐者为胃不和，利者为肠不和。然而能吐能利，胃肠尚有抗毒逐邪之机能，病未得为进也。大论《太阴篇》云：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。舒氏疑本条有误，当以理中为主，内加桂枝云云。说似有见。然而理中加桂枝为偏里，桂枝汤为偏表，今脉浮，表证重，故宜桂枝汤。况曰立，而不曰主之，其宾主层次之分了然矣。 　　曹颖甫曰：本案桂枝汤证其四实为太阴病，盖桂枝汤为证见脉浮之本方，虽重棉叠衾，尚觉恶寒，有似麻黄汤证，不知桂枝汤证原自有嗇嗇恶寒者，况脉浮而不紧，其不为麻黄汤证明矣。因下利之为食滞也，加六神曲炒谷麦芽，因小便短赤也，加赤茯苓，可以悟随证加减之法矣。 　　【又按】本年（二十五年）六月二十四日起，天时突转炎热，友人沈君瘦鹤于其夜进冰淇淋一客，兼受微风。次日，即病。头胀，恶风，汗出，抚其额，微冷，大便搪泄，复发心悸宿恙，脉遂有结代意。与桂枝，白芍，炙草各钱半，生姜一片，红枣六枚切。夜服此．又次早醒来，诸恙悉平。惟心悸未愈，乃以炙甘草汤四剂全差。诸方均不离桂枝。又越日，孙椒君以进梅浆，病下利，恶风，冷汗出，头胀，胸闷，骨痠，腿软，不欲食而呕，一如沈君，给方与沈同。惟孙君以午夜市药，药肆不备红枣，任缺之。服后，一时许，热汗漐漐遍体，舒然睡去。 　　翌早醒来，不知病于何时去。然则佳枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉？夫伤寒而必限于北地，北地而必限于冬日，抑何固执之甚邪？使有见我治沈孙之方，而曰：桂枝生姜皆辛热之品，值此炎令，何堪抱薪救火？甘草大枣又悉甘腻之物，甘增中满，腻能恋邪。若芍药之酸收更属不合。综药五味，乃无一可用者。若病者无坚决之信仰，聆此评语，得毋弃吾方而不敢服乎？然则桂枝汤证之病理果如何，桂枝汤之药理又如何？至此，不能不有所解说。 　　在余未陈己意之前，姑略引诸家之说，以资参考。《医宗金鉴》略云：桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫。芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之意。芍药从桂技，是于固表中有微汗之道。……陆氏九芝曰：桂枝者，能入营而出卫者也。太阳主开，今风乘之，而过于开，则必祛风外出，而太阳之气始复其常。但中风为虚邪，营气已弱，是宜慢泄。又风邪已近肌肉，即为肝气乘脾，故君以桂枝，而必以养血和中者为臣。风能化热，以芍药之凉者监之。……柯氏韵伯曰：此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。……此皆不离营卫以为说。先贤有谓桂枝汤中不应有酸寒之芍药，而祝味菊先生则曰：本汤之组合，应以芍药为主药，桂枝为重要融药。 　　盖适用本方之标准，在皮肤蒸发机能亢进，而自汗出者，故用芍药以调节其亢进之机能。桂枝则不过补助心脏之作用而已，故麻黄汤中亦用之，其非主药可知也二此二说也，相左特甚。汤本右卫门皇汉医学云：余之经验，凡用芍药，大枣，甘草之证，必诊得筋肉挛急，而于直腹筋最为明确，……可为三药之腹证，……亦可为本方之腹证。以上纯属理论，实际上当随师论，准据脉证外证，可以不问腹证也。此说前后参差，亦堪商矣。众说纷纭，吾将安从？虽然，我侪自当从实验中求解决，安可囿于前贤近哲之说，以自锢也哉？今有桂枝汤中风证患者于此，恶风头痛，发热汗出，诸状次第呈现。顾汗出不畅，抚之常带凉意，是可谓之曰病汗。设其人正气旺，即自疗机能强者，其发热瞬必加甚，随得畅汗，抚之有热意，于是诸状尽失。可知一切毒素（包括外来之病原物，及内壅之排泄物）已随此畅汗以俱去，此所谓法当汗解是也。设其人正气不足以办此，则必须假外物或动作以为助，例如吸滚热之茶汤可到助汗，作剧烈之运动，就温水之沐浴，亦皆可以助汗。方法不一，致汗则同。（当炎暑之日，吾人周身舒适无汗之时，偶作此三事，则致汗甚易，可为明证。）及此汗出，病亦寻差。然而中风证之重者，又非此简易疗法所可得而几，何况啜水太多，胃不能容，运动就浴，又易伤风，于是乎桂枝汤尚矣。 　　及服桂枝汤已，须臾，当饮热稀粥一小碗，以助药力。且卧床温覆。一二时许，将遍身漐漐微似汗出，（似者，续也，非似乎也。）病乃悉去。此汗也，当名曰药汗，而别于前之病汗也。病汗常带凉意，药汗则带热意，病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃大著，此其分也。有桂枝证者来求诊，与桂枝汤，告之曰：服此汗出，病可愈矣。彼必曰：先生，我本有汗也。夫常人不知病汗药汗之分，不足为责。独怪一般医家尚有桂枝汤能发汗能止汗之辩，呶呶相争，无有已时。不知以中风证而服桂枝汤，先得药汗，是发汗也，病汗遂除，亦止汗也。是故发汗止汗二说，若以为非，则均非，若以为是，则均是，惜乎未观其通，尚差一筹耳！桂枝为阳药，内含挥发油，故能发散。芍药为阴药，内含安息酸，故能收敛。收敛之后，继以发散，发散之极，转又收敛。二者互为起讫，如环无端，依道运行，周而复始，是故收敛并无停滞之意；发散更非不复之谓。所以分名之者，盖但示其运行之方向不同已耳。由是可知桂芍之分工，实乃合作。况微丝血管之周布于身，无远勿届，与肌肉，神经，汗腺等杂沓而居。故动静脉血运加速之后，势必生热，较前此之发热尤甚。热蒸汗腺，势必汗出。与吾人剧烈运动之后，心脏鼓动加速，脉搏加速，血运加速，全身发热，因而汗出，理正相同。 　　惟此运动而生之汗，不必有若何毒素于其间，若夫先病后药，因而得汗，其汗必含毒素无疑。本汤煎服法中曰：遍身漐漐，微似有汗者益佳。……若不汗，更服，……又不汗，后服小促其间，……若汗不出，乃服至二三剂，……仲圣谆谆垂教，再三叮咛，以求一汗而后已者，抑亦何哉？曰：盖惟借此药汗方能排除一切毒素故耳！炎暑之日，汗流侠背，诚能畅进冰制饮料，汗乃遂止。所似然者，冰能凉胃故也。然则凉胃既可以止汗，今饮出汗，又何可不温胃？于是温胃之良药，兼可以止呕之生姜为必需之品矣。又恐汗出过多，将伤胃液，于是用大枣以摄持之。 　　又虑肠居胃下，胃失和，则肠有受传之虞，于是预用甘草以安之。要之。姜也，枣也，草也，同为温和胃肠之圣药。胃肠性喜微温，温则能和，故云。胃肠既受三药之扶护而和，血液循环又被桂芍之激励而急，表里两合，于是遍身漐漐汗出。 　　若其人为本汤证其一其二之表证者，随愈，即有本汤证其三之吐者，亦愈，或有本汤证其四之利者，亦无不愈。使更能明其孰轻孰重，加以权衡，则更善矣。 　　桂枝汤证其五（附列门人治验） 　　虞师舜臣尝日：一二八之前，闸北有一老妇。其子服务于邮局。妇患脑疽病，周围蔓延，其径近尺许。启其所盖膏药，则热气蒸蒸上冒。头项不能转侧。余与余鸿孙先生会诊之，三日不见大效。四日诊时，天色已晚，见病者伏被中，不肯出。询其故，侍者曰，每日此时恶寒发热汗出。余乃悟此为啬啬恶寒，翕翕发热之桂枝汤证。即用桂枝五分，芍药一钱，加姜草枣轻剂投之。次日，病大减。遂逐日增加药量，至桂枝三钱，芍药五钱，余三味亦如之，不曾加他药。数日后，竟告全愈云。 　　【按】脑疽，病也。虞余二先生先用治脑疽法治之，三日不见大效。及察知患者有挂枝汤证，试投桂枝汤。用桂枝不过五分，芍药不过一钱，姜草枣又皆和平之品，谅其为效也当仅矣。然而功出望外，毋怪虞师之惊奇。且用独方而竞全功，更可见惟能识证者方能治病。何况仲圣方之活用，初非限于桂枝一汤，仲圣所以于挂枝汤加减法独详者，示后人以楷模耳。果能将诸汤活而用之，为益不更大哉？由是细研，方知吾仲圣脉证治法之真价值。 　　曹颖甫曰：丁甘仁先生有言，脑疽属太阳，发背属太阳合少阴。二证妄投凉药必死。旨哉言乎！尝记予少时，居江阴东乡之后塍，有蒋昆田者，中医也，尝患脑疽，家居不出，三日。先考遇之于市上，问所患，曰，愈矣。问何法治之，曰，桂枝汤耳。问用桂枝几何，曰，四分耳。似四分之桂枝，能愈脑疽，宜虞生用五分之有特效也。惟蒋之证情轻，故四分已足。老妇之证重，故加至三钱。若狃于蒋之四分，而援以为例，设遇重证当用三四钱者则殆矣。 　　桂枝汤证其六（附列门人治验） 　　王右无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减，此为血运迟滞，胃肠虚弱故也，宜桂枝汤以和之。 　　川桂枝三钱大白芍三钱酒炒炙甘草三钱生姜三片大枣十二枚