四库全书 / 医藏 /

　　塘医话 　　 　　余年十七，患疟几及半年，通议公恐其劳心，不令读经史，习诗文。因授以医书数种，令于，固病者所宜习也。受而读之，颇有会心。未几先慈劳嗽，百治不痊。次年弃养，痛天命之不留，憾时医之无识，因是愈加研究，徒以举业相牵，终未深造，迨三十外，间为人治病，辄应手取效。或他医误治已危者，亦多挽救。然久而愈不敢自信也，盖医之为道，广大精微，实无涯 。浅者见浅，深者见深，尝博采诸家之说，参以管见，着述数卷，悉遭兵火，荡焉无遗。偶录数条，苦于无书可征，幸精于斯道者赐教焉。 　　手足十二经脉，配合阴阳表里，犹河图洛书之数，出于天然。盖五腑属阳，五脏属阴，手太阳为小肠丙火，阳明为大肠庚金，足太阳为膀胱壬水，阳明为胃戊土，少阳为胆甲木，此五脏也。手太阴为肺辛金，少阴为心丁火，足太阴为脾己土，少阴为肾癸水，厥阴为肝乙木，此五藏也。手少阳三焦，厥阴心包，虽无所主，实与足经之肝胆相通，乃知肾与膀胱为表里，与心小肠固相通也。脾与胃为表里，与肺大肠亦相通也。手足之气，上下相应，有如此者，昔人乃云，伤寒传足不传手，真瞽说也十二脉相为表里，分发十干，人皆知之。而不知合五行者，亦应八卦，肺属金，应乎干天。 　　属火，应乎离，离主南方，心居中宫，离之象也。肾属水，应乎坎，坎主北方，肾居系阙，坎之象也。是故肺金喜凉润，脾土应温燥，治肺病者，欲其下通乎脾，无取过润。治脾病者，欲其上通乎肺，无取过燥，有子母相生之义焉，则地天交泰象也。心火宜下降，肾水宜上滋。治心病者，欲其下交乎肾，勿使上炎。治肾病者，欲其上交乎心，勿使下竭，有婴 相根据之义焉，则水火既济象也。善治者，必令相资相济；不善治者，每至相克相伤。深于易理若夫肝胆属木，应乎震巽；胆阳主震，先于离位，故胆能生火。肝阴居巽，巽木属风，故肝能生风。治肝胆病较难着手，仍不外从脾肺心肾四经治之。 　　东垣专重脾胃，有十二经脾胃病之说。纵横博辨，自成一家。但自干嘉之交，至于今日，天下男妇多患肝气病，随人赋禀之阴阳寒热各有所受，其症变幻百出，医家率无把握，余即谓脾胃病之变相，而要不能以东垣法治之者也。夫脾胃为后天根本，人皆借以生养，岂能为他经作祟，其病皆肝为之耳。肝为五脏之长，而属木，一有病，则先克脾胃之土。脾胃受克，无所生施，而诸经之病蜂起矣。约略数之，则有如胸腹胀满，左胁牵痛上连头顶眉棱等处，易惊易怒，烦躁不寐，寒热往来，晡后潮热，喘促燥渴，干咳痰嗽，吞酸呕吐，小便淋闭，大便或硬或溏而泻，吐血遗精，腰膝酸疼，皮毛洒淅，肌肤枯瘦，筋骨拘挛各症，分属十二经，而一一皆系肝气之所变也。余着有《肝气论》一帙，似较之东垣《脾胃论》，更为确当。 　　肝经血多气少，而病曰肝气。气者火也，经云：火生于木，祸发必克。肝经属木，木郁则火炽，惟其郁而为火，故能遍扰诸经，而四体百骸，皆受其病。盖肝气上炎而心火生，木克土而胃火生，木强反制金而肺火生。肝肾同源，肾有相火，君火不明，则相火失位，而肾火亦生。《内经》所谓诸病皆属于火，丹溪所谓气有余便是火者，此也。但火亦不止一端，果系有余之火，则知、柏、丹、栀，甚至芦荟、龙胆草，皆可用之。如属虚火，则当以补为泻，甚或用桂、附热剂，引火归元，而火症自愈也。 　　世人每谓肝系五脏之贼，宜泻不宜补，因有平肝伐肝之说，不知肝木属春，生生之气，如无此气，人何以生，岂可伐乎？善乎经曰：木郁达之。达之哉，木喜条达，遂其条达之性，而生机自畅，则肝得所而不为病矣。故善治肝者，不专治肝也。大抵阳虚者，中气不足，宜补脾以培其土，土强而肝木无所侵凌。阴虚者，下元必亏，宜补肾以益其水，水足而肝木得所滋养。如此则肝患自息，诸症悉平，古人所谓隔二隔三治法，盖如此。 　　补中土者，四君子汤、补中益气汤之类；补肾水者，六味地黄汤、大补阴丸之类。要莫善于《局方》之逍遥散，用柴胡、薄荷，温散肝木，以达其郁，而加以归、芍滋阴，甘、术助阳，茯苓利湿，煨姜和中，兼脾肾心肺而治之，实为肝病第一良方。有他症者，以意消息，自无不效。近见《续名医类案》中，创制一方，用沙参、麦冬、生地、归身、杞子、川楝子六味，出入加减，名一贯煎，自矜为治肝妙剂，此等和平之品，虽无大害，而断不足以治病，妇人以血为主，薛立斋良方治妇科，专以肝脾两经为主，以肝藏血，脾统血故也。立方多用肝经一病，则月事不调，艰于产育，气滞血燥，浸成劳瘵。妇科之症，强半由此，则逍遥散最为要药，随症加减，自无不宜。 　　《易经》损卦象辞曰：惩忿窒欲。忿、欲二字，致损之本，不惟损德，亦且损身。盖忿则心火上炎。欲则肾水下竭，此受病之由，即取死之道也。慎疾之君子，当切戒之！能惩能窒，胜于服药百颗，又何患于肝病耶？参、 、白术，阳分药也，而古人多以之治血，阳生则阴借以长也。地黄、归、芍，阴分药摄，必随之而涸。阴虚者，阳无所根据附，亦随之而亡。故治阳盛阴衰之人，但补其阴，毋伐其阳。治阴盛阳衰之人，但补其阳，毋亏其阴。总不可执于一偏，而使脏气有偏胜耳。(毋伐其阳，谓补阴剂中兼用气分药。毋亏其阴，谓补阳剂中兼用阴分药。)体质强盛之人，不易受邪，故常无病。病发必重，治之者，切勿因循轻视。体质羸弱之人，最易感邪，故常有病。病发则轻，治之者，不可过用重剂，宜随其人之本质而异其方法，然亦须察看其症而斟酌之，未可执泥，以致误人。 　　凡气虚表弱之人，夏则易受暑热，冬则易受风寒，稍有不谨，则头痛身热。咳嗽喘渴之症，相随而作。古人云：服药当在未病之先。宜于夏至前后，每日服生脉散，人参、麦冬、五味各等分。冬至前后，每日服玉屏风散，炙黄 、防风、白术各等分。此二方药只三味，而扶正气以固表，不使感受外邪，最为得力。然尤须恪遵月令，禁嗜欲，薄滋味，以培其元，则邪自无从而入，不可徒恃药力也。若自觉已受微邪，则此二方亦不可服。以五味收敛，白术虚人感冒，本系轻症，不必服药。但当避风寒，节饮食，静养数日，或汗或下，自能解散而浸至不救，世间此种抱屈而毙者极多。而在当贵之家，及少年人为尤甚。余数十年来，所见所闻，不可胜计，真堪悼叹！愿病者与治病者，各各慎之，毋负鄙人之婆心苦口也。 　　何谓误投药饵？如病在表，而攻其里，则乘虚而邪必陷；邪在里而散其表，则泄阳而气愈伤；邪在上焦而用中焦药，则反致中满而作胀；邪在中焦而用下焦药，则引入阴分而难痊。其尤甚者，本系内伤，微感时邪，症似伤寒，而服麻、桂、羌、防，重虚其表；本系外感兼伤中气，症似劳怯，而服参、术、地黄，重锢其邪。此等治法，愈医愈剧，即遇明眼人，改弦易辙，别用良方，而受困多日，已濒于死矣。 　　余尝着《肝气论》，调内伤发热，用逍遥散主之。外感寒热，用小柴胡汤去参主之。随症加减，无不立愈。乃又有人谓柴胡一味，极易杀人。吁！何其固也？张景岳治受邪，有正柴胡饮，及一柴胡、二柴胡、三柴胡、四柴胡、五柴胡等方，具见《新方八阵》。如柴胡果能杀人，不应奉以为主，而加入各经药味。但用不得法，能贻误致毙，或亦有人。则参、 、归地，以及本草书中常用之品，无不皆然。如世俗所谓桂枝下咽，阳盛即毙，承气入腹，阴盛即咳嗽吐血，未必成痨也，服知柏、四物之药不止，则痨成矣。胸满不快，未必成胀也，服山。面目浮肿，小便闭涩，未必成水也，服木通、泽泻之药不止，则水成矣。此论本赵养葵，确有见解。但舍却知、柏、楂、曲、青、枳、通、泻诸品，从何治病？患在无补气药以统领之耳！前四症，皆由正气先亏所致，宜以参、 、姜、术之类参之，而后治嗽、治胀、治噎、治水之味，得奏其功。将所指斥者，无不可用，此亦治肝病者，所宜知也。赵氏所论诸药，犹属品味和平，不甚峻厉者。要之治病，犹治民也，用宽用猛，各适其宜。得宜，则刑罚亦可称祥；不得宜，则礼药适滋作弊。用药犹用兵也，兵以杀贼，非以扰民。善用之，则干戈实启太平，不善用之，则将帅皆堪召乱。故凡用药以病为主，果所当用，即如黄硝、巴豆之导滞，莪术、三棱之破气，甘遂、大戟、芫荛、商陆之行水，亦未尝不敢效如神。又当中病即止，不可过剂，过则生灾，医者乌可以不慎哉！专用攻泻消导，而无补药以制之，固有弊矣。近人喜补恶泻，亦有遇病专用补剂，而不知治其病者，究之邪气不除，则正气不复，浊气不降，则清气不升，势必愈补愈伤，而其弊有不可胜言者矣！且即如虚损症，亦各有受病之所由来，或寒或风，或湿或火，其类不一，宜一一清理消除，而后血气和平，自能复元无恙。否则即日服参、 ，非徒无益，而又害之也。 　　古人治气分之病，如四磨饮、四七汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤，皆用参。治血分之病，如续命汤，治寒之理中汤、四逆汤、吴茱萸汤，治暑之清暑益气汤，治湿之中满分消汤，治燥之麦门冬汤、琼玉膏，治火之升阳散火汤、莲子清心饮，亦无不用参。以及祛痰消积之剂，用参、术者尤多。且仲景着《伤寒论》，为医家立方之祖，而治六经病，用参者几居其半，益可知扶正之即以驱邪也，然此岂时医之所识哉！《内经》云：木郁达之，言当条达也；火郁发之，言当发散也；土郁夺之，言当攻导也；金郁折之，言当制伏也；水郁泄之，言当泄泻也。此五句实治百病之总纲。除水火两端而外，木郁所以治风，土郁所以治食，金郁所以治气。而其治法，又有正治从治。隔一隔二，上取下取之不同。神而明之，变化无方，不可人之不足，由虚而损，由损而劳，由劳而极。损有五：一损肺，皮毛槁落；二损心，血液衰少；三损脾，饮食不为肌肤；四损肝，筋缓不收；五损肾，骨痿不起。劳有五：一劳形，二劳气，三劳思，四劳精，五劳神。极有六：一气极，二血极，三精极，四肌极，五筋极，六骨极。又有七伤：过饱伤脾，盛怒伤肝，忧思伤心，强力伤肾，寒冷伤肺，风雨寒暑伤形，哀乐恐惧伤神。凡患此者，修德为上，制药次之，治心为上，治身次之。 　　五运六气论，分别年岁。如太阳寒水司天，太阴湿土在泉之类。又有四时八节主气客气等说，何气受邪，似有定例。而按之每年时症，实不相符。盖天时有寒暑燥湿之不同，而人之受病因之。人性有阴阳强弱之不同，而病之变症因之。此非可以执一论也。 　　读仲景书而不读东垣书，知外感发热，而不知内伤之亦有发热，则杀人多矣。读东垣书而不读丹溪书，知阳虚发热，而不知阴虚之尤易发热，则杀人多矣。读丹溪书而不读景岳书，知气有余便是火，只宜滋阴，而不知气不足即是寒，尤当扶阳，则杀人亦多矣。仲景每用麻、桂黄、硝，而东垣易以参、 、升、柴，此外感与内伤之辨也。丹溪专用知、柏、归、地，而景岳易以参、附、姜、桂，此补阴与补阳之辨也。此相反而实以相成，皆不可以偏废者也。 　　然泥于景岳补阳之说，而阳亢阴消，亦复不无后患。又当参用河间、丹溪之法以济之，则医之为道，庶乎备矣。是在善学人之会而通之耳。 　　大凡太极之理，分为阴阳。故立法不能无所偏，而流极即不能无所弊。其大者如殷周之质文，齐鲁之强弱，洛蜀之主客，朱陆之异同，遗患且流及数世以后，而要惟医道之偏，其害为尤甚。盖惟仲景之书，系箸超超，无法不备。此外各名医有偏长处，亦有偏短处，故不能无弊。然诸说俱在，良方甚多，参而用之，取其长而去其短，救其弊而补其偏，则生乎其后者仲景书名曰《伤寒》，而实兼六淫治法在内，后人得其一诀，便可出奇无穷。如《千金》以以桂枝羌活汤、麻黄防风汤，分有汗无汗，治疟疾之类，不可枚举。陶节庵出而尽变其法，别制其方，不复分经论治，实为长沙叛臣。后人畏难就易，故多祖述节庵。然亦开无数变化法门，且如再造散，用参、 、桂、附。同羌、防、细辛，治阳虚不能作汗，实为东垣、丹溪、景岳之所自出，要亦从仲景法中变化而来。 　　近人吴鞠通着《温病条辨》。发明四时之病，伤寒少而温病多。如春曰风温，夏曰湿温，曰暑湿，秋曰伏暑，曰秋燥，冬曰冬温，其症多从手太阴肺经受病(按此即邪从上焦入，说见下条。)与伤寒邪从足太阳入者迥异。忌大汗大下，多用加减银翘散之类。此与明季吴又可着《温疫论》，谓疫邪率在膜原，专用达原饮及重剂大黄，俱为一得之论。间亦中病，而未自仲景以来，论治病者，皆知宜分表里。谓足太阳膀胱，为表中之表，足阳明胃为表中之里，足少阳胆为半表半里，自是而三阴脾肾肝皆为里，几成千古不易之论矣。 　　本朝叶天士治病，独于表里之外，必分三焦，实为发前人所未发。肺为上焦，心脾为中焦，里，由外而内，如天之有纬度也。人之三焦，由下而下，如天之有经度也。一纵一横，交相为用，不可偏废。且风寒中人，多从毛窍人之一身，阴阳而已矣。阴阳所分，营卫而已矣。营卫所主，血气而已矣。血属阴，气属阳，血属营，气属卫，人人共知。因谓气欲其升，不欲其降，血欲其降，不欲其升。然气下陷，则为泄为脱；而气上冲，则为喘为呃；血上涌，则为吐为衄；而血下泄，则为崩为漏，皆病也。故参、 补气，皆取升提，而必辅以补阴之药，则升中有降。归、地补阴，皆取润下，而必辅以补阳之药，则降中有升。 　　凡用药，甘以和中，苦以燥湿，酸以收敛，辛以发散，咸以软坚，淡以渗泄，此正治也。寒因寒用，热因热用，通因通用，塞因塞用，此从治也。虚则补其母，又曰子能令母实；实则泻其子，又曰子能盗母气，因相生而兼相为用，此常法也。脾病平肝，肝病壮脾，肾病清心，心病滋肾，此隔二治法也，肝病益肺(左金汤之类)，脾胃病暖肾，或助命门火，此隔三治世人以张、李、刘、朱四家并称，皆以张为仲景。窃思仲景系东汉时人，所立方论，悉本《素》、《灵》。实百代医家之祖，岂三子所能肩随者，后阅陆定圃学博杂识，谓仲景不在四家之列，张应指张子和，乃与东垣、河间、丹溪相伯仲，其治法亦各明一义，卓然成家，此论甚允，实获我心，因亟录之。 　　补气药多温而少凉，补血药多凉而少温，此阴阳之所分也。然肺主出气，肾主纳气，气虚之，非所以助正气也。阳生则阴生，气壮则摄血。血虚之人，有宜扶阳补气者，温药亦所宜用，而要不得以硫、附、椒、姜、为血少人用，以过于温热，适足以耗血也。 　　人参为扶元极品，无论表散攻泻，皆宜用之。故古方用参极多，但所用人参，出于上党，地居中土，性味和平。本朝用辽东参，偏居东方，故性温而上行。至高丽参来自朝鲜，东洋参来自日本，则地愈东，而性愈偏，补虚之功不足，助热之势有余，受外邪及素患肝病者，皆须酌用，非可执古方而用今药也。推之白术非野生，则性薄而枯燥，桂心非窑洞，则味辛而上炎(安南桂已无有)，皆不足以济事，而稍不合宜，转多流弊，亦医家之所宜知也。 　　六淫以风为首。天地之间，惟风无所不入，故人之受病，风症最重，又能兼及诸淫，变生百病。其兼诸淫者，如寒曰风寒，湿曰风湿，暑曰暑风，燥曰风燥，火曰风火，盖各症皆能生风也。其变百病者，如头风、脑风、喉风、肝风、胃风、肠风、鹤膝风、肾囊风、历节风，以及风气、风痹、风痱、风疹、风瘫、风癫之类是也。而且轻则为伤，重则为中，总由真气先虚，营卫空疏，而后风邪得乘虚以袭之，是以风症多虚而少实。东垣、河间、丹溪诸家治法，有顺气、养血、化痰、清热之不同，不专用驱风之剂也。